Меню

Реклама

  • Основные понятия и направления медицинского страхования.

     

    Одним из главных условий реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь является обеспечение постоянного источника финансирования системы здравоохранения. Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются. средства бюджета РФ, бюджетов республик в составе РФ и местных бюджетов, средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования, доходы от ценных бумаг, доходы банков и других кредиторов, иные источники, не запрещенные законодательством РФ. 1 Из таких источников основные - средства бюджета (бюджетное финансирование охраны здоровья), страховые взносы организаций и органов исполнительной власти (страхование), средства граждан (платная медицинская помощь). Как правило, известные недостатки чисто бюджетной модели здравоохранения устраняются введением рыночных, гражданско-правовых механизмов регулирования соответствующих отношений ( система договоров медицинского страхования и договоров на предоставление медицинских услуг ). Однако введение чисто гражданско-правовых механизмов в здравоохранение обычно означает рост стоимости медицинских услуг и резкое сокращение их доступности населению.11

    Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Страховая медицина защищает права застрахованных, помогает решить проблемы выбора врача, альтернативных методов лечения и медицинского учреждения, добиться устранения дефектов лечения и выполнения реабилитационных мероприятий за счет средств медицинского учреждения, по вине которого причинен ущерб пациенту, производит застрахованным возмещение стоимости медикаментов, оплаченных им в ходе лечения за свой счет. Медицинское страхование осуществляется в двух видах. обязательном и добровольном.

    Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования. 1В Законе о медицинском страховании принципом установления размера страховых взносов является не вероятность риска, а имущественное благополучие ( заработок). Чтобы перераспределить собранные за работающее и достаточно здоровое население страховые взносы в пользу неработающего и часто болеющего, используется особый организационно-экономический механизм. все взносы перечисляются специальному субъекту обязательного медицинского страхования - фонду обязательного медицинского страхования, который является юридическим лицом. Из этих средств страховые организации и оплачивают медицинским учреждениям оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги. Так осуществляется принцип социальной справедливости (богатый платит за бедного, здоровый за больного), что вообще характерно преимущественно для страхования социального характера. 11

    По утвержденному российским парламентом в 1993 году Положению, для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование и обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС. Важными направлениеми в работе фондов обязательного медицинского страхования являются поиск оптимальных вариантов взаиморасчетов территориальных фондов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне постоянного места проживания, защита прав застрахованных. решение правовых и финансовых проблем по материальному возмещению за моральный ущерб и вред, причиненный здоровью гражданина по вине медицинского работника и/или медицинского учреждения, разработка критериев надзора за страховой деятельностью и механизма ответственности за нарушения. 10

    Основные задачи Федерального фонда обязательного медицинского страхования - осуществлять обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан в системе ОМС, участвовать в разработке и осуществвлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования, разрабатывать и осуществлять комплекс мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд. осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования. проводит финансирование целевых программ, осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, финансово-кредитную деятельность в системе обязательного медицинского страхования, ведет работу по подготовке специалистов и научного сопровождения, созданию единой компьютерно-информационной сети и др. 11 Федеральный фонд регулирует финансовые потоки, активно влияет на решения территориальных органов. им направляются целевые субсидии для повышения уровня медицинской помощи в экономически слабых регионах. с высоким уровнем смертности и заболеваемости населения. При распределении этиз денег федеральный фонд использует определенные критерии. стоимость согласованных с администрацией территорий и органами управления здравоохранением территориальных программ ОМС, обеспеченность ее источниками финансирования, численность населения, комплексные показатели здоровья населения данного региона и ряд других. Так, в 1995 году на финансирование медицинской помощи за счет средств ОМС в Республике Алтай ушло 4100 млн. рублей (82%), в Республике Тыва - 1100 млн. рублей. в Чукотском АО - 1000 млн. рублей.

    В территориальные фонды поступает основная часть страховых взносов работодателей. Основные их задачи - обеспечение прав граждан и всеобщности обязательного медицинского страхования. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в данной системе. обеспечение ее финансовой устойчивости. Территориальные фонды аккумулируют финансовые средства, осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования. а также финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы и выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, накопление финансовых резервов, разработку правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории и т. д. способствуют созданию экономического равновесия на рынке медицинских услуг и контролируют деятельность лечебных учреждений и страховых организаций. Территориальный фонд должен следить за соблюдением всех условий договоров, заключенных страховщиками, вести учет движения страховых медицинских полисов, реестр застрахованных граждан по категориям (работающие и не работающие) и половозрастным группам, контролировать ход и сроки рассмотрения обращений граждан в компании по поводу некачественного лечения. 11

    Страховыми медицинскими организациями ( СМО) выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством. СМО не входят в систему здравоохранения. 1

    Если в других сферах экономической структуры компании могут производить отбор рисков, а экономическим обоснованием из деятельности является получение максимальной прибыли, то в системе ОМС главная задача - обеспечение оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованному населению в ЛПУ в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг, осуществление контроля качества, сроков и объемов лечения, защита интересов застрахованных граждан. Одним из приоритетов в деятельности страховых компаний является обеспечение доступности высококачественной медицинской помощи независимо от социального положения больного. Обязанностью СМО является не просто оплата, но и организация предоставления медицинской и иной помощи, - можно говорить о том, что страховая выплата должна совершаться в натуральной форме услуг - а также защита прав пациентов, что достигается путем контроля экспертами объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

    В настоящее время СМО являются полноправными субъектами системы обязательного медицинского страхования и выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансовыми организациями - территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования. 7 Если в моделях обязательного медицинского страхования. используемых. например, в Германии и Франции фонд напрямую оплачивает оказанные страхователю медицинские услуги, то российский Закон. вводя в систему такое звено, как СМО, проводит попытку создать конкурентную среду в области обязательного медицинского страхования. что должно способствовать уменьшению расходов на организацию обязательного медицинского страхования и благоприятно влиять на качество медицинских услуг. Вместе с тем, сбор страховых платежей, их аккумуляцию и передачу страховым медицинским организациям необходимых средств осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, что позволяет дифференцировать СМО по группам риска застрахованных ими граждан и избежать необоснованных затрат одних и неоправданной экономии других. Отношения по уплате страховых взносов основаны не на равенстве сторон, т. к. фонд осуществляет властные функции по отношению к страхователю. Обязанность по уплате страховых взносов является публично-правовой обязанностью независимо от заключения договора обязательного медицинского страхования. Установление размеров страховых взносов и ответственности за нарушение установленной обязанности по уплате взносов осуществляется не по соглашению сторон, а определяется законодательно.11 Эта система является наиболее прогрессивной на сегодняшний день, позволяет обеспечить реализацию принципа социальной справедливости, предотвращает отбор рисков, защищает средства ОМС от нецелевого использования.

    Медицинское страхование осуществляется в форме системы договоров, заключаемых страховыми медицинскими организациями с другими субъектами страхования :

    1) договор с работодателями и индивидуальными гражданами, а также местными администрациями, т. е. плательщиками взносов ;

    2) договор с территориальным фондом на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством выданных полисов и категориями застрахованных;

    3) договор с медицинским учреждением на окозание помощи населению. 7

    Территориальный фонд или его филиалы финансируют СМО на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, размеры которых определяются совместно территориальным фондом, страховыми компаниями и медицинскими учреждениями с учетом равных возможностей застрахованных в получении медицинской помощи, независимо от состояния здоровья, уровня оходов и материального положения.7

    Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется по формуле:

    Нср = Рвп - Рп - Рдф

    где Рвп - полученные за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование, Рдф - расходы на осуществление текущей деятельности Территориального фонда и его филиалов по нормативу, Чн - численность наличного населения территорий.

    Дифференцированные среднедушевые нормативы для филиалов территориального фонда :

    Нфд = Кпз * Нсу,

    где Кпз - коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе анализа финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения территории за последние три года.

    Дифференцированные среднедушевые нормативы. по которым финансируются СМО с использованием коэффициентов половозрастных затрат

    Нсд = Кпв * Нфд,

    где Кпв - коэффициент половозрастных затрат, определяемый с использованием коэффициентов для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.

    Средства, выделяемые территориальными фондами, должны направляться на оплату медицинской помощи гражданам в соответствии с территориальной программой ОМС, а также на проведение мероприятий по защите прав пациентов, в т. ч. на экспертизу качества медицинской помощи. При недостатке у страховой организации средств для оплаты медицинской помощи она имеет право обратиться в фонд за субвенциями, что обеспечивает государственный социальный статус страховцика. Экспертами фонда проверяется обоснованность получения страховой компанией данных средств. Если устанавливается, что они выплачены необоснованно, на СМО начисляется штраф. Если же причина имеет объективный характер ( резкое повышение уровня заболеваемости населения, осложнение экологической обстановки, неточности в расчете дифференцированных нормативов). то территориальный фонд выплачивает страховщику субвенцию в размере, возмещающем недостаток средств. Если страховые взносы поступали несвоевременно, не в полном объеме или не поступали вообще, фонд обязан изучить причину неуплаты и своевременно информировать об этом страховщика. Для этой цели территориальный фонд формирует финансовые резервы в размере, способном удовлетворить потребности страховщика по оплаченной им медицинской помощи на срок не менее 2 месяцев. По истечении этого времени и непоступлении средств страховая организация должна оплачивать медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет средств финансового резерва, полученного от территориального фонда или за счет инвестирования временно свободных средств. При этом СМО вправе досрочно расторгнуть договор страхования. В этой ситуации она должна оплатить экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным данным страхователем вплоть до заключения ми нового договора. 7

    Страховая организация получает средства от территориального фонда только при наличии у нее государственной лицензии на права проведения ОМС и 3х видов договоров. Для осуществления обязательного медицинского страхования СМО должна обладать уставным капиталом, равным не менее чем 1200-кратному размеру установленной законодательством Российской Федерации минимальной оплаты труда. При обнаружении нарушений в расходовании и использовании страховыми компаниями средств ОМС территориальный фонд имеет право расторгнуть с ней договор и обратиться в соответствующие органы с ходатайством о временном приостановлении действия ее лицензии на проведение обязательного медицинского страхования. может привлечь для проведения обязательного медицинского страхования свои филиалы или других страховщиков. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, за необоснованный отказ в заключении договора, несвоевременность внесения платежей медицинским учреждениям в пределах сумм страховых взносов по ОМС, полученных по договору от территориальных фондов и сформированных резервов. 3

    Третьим участником системы обязательного медицинского страхования является медицинское учреждение. Отношения между ними и страховщиком также строятся на добровольной основе, результатом которых является заключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Взаимоотношения между СМО и лечебно-профилактическими учреждениями регулируются договором, в котором определяется их ответственность за выполнение объема и обеспечение качества медицинской помощи, с одной стороны, и за определение стоимости и последующей оплаты проведенных лечебно-диагностических мероприятий. с другой стороны. Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определяется Положением, которое разрабатывается и утверждается территориальным фондом и органом управления здравоохранением субъекта федерации. по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией СМО, профсоюзом медицинских работников данной территории. В сферу деятельности лечебного учреждения входит учет услуг, оказанных застрахованному, и предоставление фонду и страховым компаниям сведений по установленной форме отчетности. Если медицинская организация не может оказать больному помощь в необходимом объеме, она обязана беспечить ее за свой счет в другом учерждении. В случае необходимости предоставления пациенту медицинских услуг, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать его перевод за счет средств страховщика в медицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 7

    В основе контроля за качеством услуг лежит проведение СМО экспертизы соответствия проведенных лечебно-диагностических мероприятий объему финансовых затрат. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае обоснованности претензий страховщики и фонды должны обеспечить правовую защиту интересов граждан и. если потребуется, предъявить в суд иск ЛПУ или конкретному медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба. 3

    Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования. получает на руки страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. который выдается СМО в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис. указать застраховавшую его организацию или обратиться за подтверждением в Фонд. При увольнении гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и вернуть его СМО, при трудоустройстве гражданин обязан получить полис у работодателя или в СМО. Согласно именному полису страховщик обязан оплатить всю медицинскую помощь, оказанную застрахованному. Ее объем не зависит от того, какие суммы взносов будут уплачены за гражданина. 6

    Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность СМО. Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами в установленных законодательством размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в денежной и натуральной форме, в т. ч. по договорам подряда и поручения (кроме компенсаций за неиспользованный отпуск, выходного пособия, дотаций на обеды и путевки, поощрительных выплат в связи с юбилейными датами и других выплат, носящих единовременный или компенсационный характер). Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и др.) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан, размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

    Плательщики страховых взносов подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в порядке, предусмотренном законодательством РФ, в течение 30 дней со дня создания территориального фонда. Для проведения регистрации плательщики страховых взносов заполняют карту постановки на учет в территориальном фонде обязательного медицинского страхования. каждому плательщику присваивается регистрационный номер и вручается письменное извещение о постановке на учет, размере и сроках уплаты взносов. Уплата начисленных взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих или расчетных счетов, независимо от наличия средств на счетах. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пеней. Все плательщики ежеквартально составляют расчетные ведомости по страховым взносам с указанием в них сумм начисленных и уплаченных взносов, один экземпляр которых представляется по месту учета взносов. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков из уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.2

    Тарифы на медицинские услуги представляют отдельную группу ценовых показателей и являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению Территориаьлной программы обязательного медицинского страхования граждан. В состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение Территориальной программы, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на услуги определяются согласованной комисссией, которая имеет достаточно широкое представительство. в нее входят работники органов управления здравоохранением, территориального фонда, страховых компаний, медицинских учреждений ( в лице медицинской ассоциации) и местной администрации. 5

    В настоящее время в России внедряется система подушевой оплаты медицинской помощи с учетом фактически выполненного объема работ. В Великобритании, Голландии, Израиле, США подобная система создает экономические стимулы к расширению объема лечебной и профилактической деятельности врачей, способствует развитию общеврачебной практики, сокращению числа больничных коек, объемов дорогостоящей стационарной помощи. Однако в России пока не предоставляется возможности реализовать все преимущества подушевого принципа. До сих пор оплата врачебного труда соуществляется согласно разработанной ЕТС бюджетных работников, работа лечебных учреждений регламентируется устаревшими инструкциями Минздравмедпрома, что не способствует появлению заинтересованности в повышении объема и качества медицинских услуг. По-прежнему финансирование системы здравоохранения остается на низком уровне из-за нехватки бюджетных средств и постоянной задержки страховых платежей за неработающее население органами исполнительной власти. В настоящее время в России через систему ОМС проходит лишь 30% средств здравоохранения, поэтому на доходы медицинсеих работников России пока мало влияют объемы и способы оплаты за оказанную медицинскую помощь страховыми компаниями. Улучшению ситуации может помочь сочетание принципов добровольного и обязательного страхования, а также личное участие граждан. Практика личного участия застрахованных в расходах на лечение действует в Германии, Швеции, Франции, Бельгии, Финляндии, Норвегии, Нидерландах. Необходимо законодательно укреплять систему финансирования учреждений здравоохранения, отвечающую требованиям рыночной экономики и интересам граждан.16

    Добровольное медицинское страхование, коллективное и индивидуальное, осуществляется за счет программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг всерх установленных программами обязательного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором. Страховые взносы устанавливаются в зависимости от условий страхования (предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем, сроком страхования и др.) Взносы могут быть уплачены страхователем единовременно разовым платежом за весь срок страхования или периодически, наличными деньгами или путем безналичных расчетов. Одновременно со страховым полисом страхователю вручается именная страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования. Страхователь имеет право требовать предоставления застрахованному медицинских услуг, расширять перечень медицинских услуг по договору, заключив дополнительное соглашение. досрочно расторгнуть договор страхования. Застрахованный имеет право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования, принимать на себя обязанности страхователя. 4

    2.Финансовое обеспечение системы медицинского страхования.

    Новая система финансирования здравоохранения по сути своей воспроизводит в новой форме и развивает ту систему. которая предусмотрена моделью нового хозяйственного механизма. Нормативы бюджетного финансирования трансформируются в страховые взносы по тарифным ставкам, идея введения нормативов бесплатной медицинской помощи населению - в идею базовой программы, положение о договоре на выполнение услуг свыше указанных нормативов - в добровольное страхование. В дополнение к этому предусматриваются новые источники гарантированного поступления средств в отрасль - страховые взносы организаций. Однако, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, то модель сттраховой медицины предполагает принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляется новый субъект - СМО. Новая модель предусматривает появление внутри отрасли финансовых институтов, аккумулирующих бюджетные и внебюджетные средства и имеющих возможность на законных основаниях осуществлять с ними коммерческие операции 17

    Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат .

    К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся. страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования ; сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования. в т. ч. от инвестирования резервов. К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся. оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов; отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв ; отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию ; отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций ; расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. определяемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования, и проч.

    Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов в порядке и размерах, устанавливаемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования, кроме сэкономленных средств на ведение дела, которые являются доходом СМО. Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11 октября 1993 года страховщикам разрешено временно свободные средства от резервов размещать в банковские депозиты и инвестировать в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Получаемые за счет этого доходы должны использоваться на пополнение резервов на условиях и в порядке, устанавливаемом территориальным фондом. Такой же механизм использования предусмотрен для средств. полученных страховщиком от применения финансовых санкций. Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов ( от ценных бумаг, банковских депозитов). направляются на. пополнение фондов медицинского страхования ; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования. 1Резервы оплаты медицинских услуг предполагаются только на медицинскую помощь в рамках территориальных программ ОМС, запасы используются на те же цели при нехватке средств предыдущих, а предупредительные мероприятия - на снижение уровня заболеваемости граждан. Возможности создания резервов используются в случае нехватки средств на оплату счетов ЛПУ. Наличие таких резервов у страховщика позволяет обеспечить оплату медицинских услуг гражданам при эпидемии или сезонной вспышке заболеваемостью. При этом территориальный фонд должен следить, чтобы сумма средств резервов не превышала установленные нормативы.

    Размер нормированного страхового запаса определяется по формуле :

    Р нсз = 2* Рф ,

    где Рф - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению субъекта Федерации за предыдущий месяц. 4

    За 3 года практической реализации Закона об обязательном медицинском страховании в РФ сформировалось 4 основных модели финансовых потоков в системе ОМС.

    Первая (страховая) - в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, и деньги от территориальных фондов ОМС поступают по договору в СМО, которые работают уже непосредственно с застрахованным населением и конкретными лечебно-профилактическими учреждениями, контролируют объем и качество оказываемой медицинской помощи и сами ведут все взаиморасчеты с лечебно-профилактическими учреждениями (более 30% населения РФ. Москва, Санкт-Петербург, Вологодская, Московская, Воронежская, Липецкая, Оренбургская, Пермская, Кемеровская, Новосибирская, Томская, Магаданская области. Республики Карелия, Марий Эл, Чувашия, Ставропольский и Камчатский края.)

    Вторая (смешанная ) модель - в качестве страховщиков выступают как СМО, так и филиалы территориального фонда (44,8%).

    Третья модель - на страховом поле отсутствуют СМО, а все работы по обязательному медицинскому страхованию проводят территориальные фонды и их филиалы (14% населения :Брянская область, Республики Калмыкия, Адыгея, Хакассия, Бурятия, Тыва, Удмуртия, Дагестан, Еврейская автономная область, Хабаровский, Приморский край, Ямало-Ненецкий автономный округ).

    Четвертая (условная) модель - собранные фондами страховые взносы на работающее население распределяются между лечебно-профилактическими учреждениями по указанию органов управления здравоохранением без учета экономической обоснованности, сохраняется прежний механизм финансирования ЛПУ, медицинского страхования практически нет ( 11,8 %. Ивановская, Смоленская, Кировская, Нижегородская области, Северо-Кавказский автономный округ, Восточная Сибирь). 12

    Наилучшими показателями характеризуется деятельность системы ОМС по первой модели. Однако это объясняется не столько ее преимуществами, а тем, что по этой схеме работают Москва, Санкт-Петербург, Новосибирская, Кемеровская, Пермская области - районы с высоким промышленным потенциалом и низким уровнем безработицы, а также ряд территорий, где действуют районные. северные, пустынные и прочие коэффициенты (Оренбургская, Томская, Магаданская области, Ханты-Мансийский автономный округ, общая численность населения которых из всех регионов с 1-й моделью составляет 31,1%).13 На большинстве территорий удельный вес средств, дошедших до лечебных учреждений, составил от 94,7% ( 1 страховая модель) до 98,6% (2 модель), там. где нет страховых организаций (3 модель) - 97,4 %. Если сопоставить эти данные с показателем удельного веса общих средств, затраченных на ведение дела ( с учетом затрат СМО). то можно отметить, что третья модель организации медицинского страхования более экономична. Однако на основе этих данных еще нельзя судить об ее эффективности. которая должна оцениваться по критериям полноты охвата населения страхованием и качеству медицинской помощи. Особенно неясна картина эффективности использования средств по 18 субъектам федерации, где существует 4-я модель страхования. дальнейшая судьба этих денег по официальным отчетам системы ОМС не может быть достоверно прослежена. Поэтому полученный показатель 38,5% средств ОМС, дошедших до лечебно-профилактических учреждений, снижает средний показатель по России до 93,6 %.12 Функционирование системы ОМС при "нулевом варианте" осуществляется на уровне, недостаточном для ее нормального функционирования. Если со сбором средств на работающее население дела обстоят просто плохо, то с платежами из бюджета за неработающих граждан положение катастрофическое ( 1000 рублей на 1 человека). Фактически органы исполнительной власти самоустраняются от исполнения Закона об обязательном медицинском страховании. А зная положение с общим финансированием здравоохранения на территории, где применяется 4-я модель, оказание медицинской помощи основано исключительно на пробивных способностях руководителей органов здравоохранения и профессиональном долге врачей.13

    3. Пути развития медицинского страхования в современной России.

    На рубеже девяностых годов бюджетные возможности государства стали сокращаться, усилилась борьба за дележку бюджетного " пирога". Чтобы защитить свои интересы, органы управления здравоохранением начали выступать за более кардинальное реформирование системы финансирования и организации здравоохранения. Выбор был сделан в пользу введения медицинского страхования как наиболее адекватной рыночной экономике системы здравоохранения. Предполагалось, что она позволит решить проблему расширения источников и увеличения объемов финансирования здравоохранения, улучшить качество медицинских услуг, эффективность использования ресурсов. В июне 1991 года был принят закон " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Изменения в финансировании здравоохранения состояли в следующем :

    - организации перечисляют страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих, которые носят налоговый характер;

    - страховые взносы за неработающее население производятся органами государственного управления за счет бюджетных средств;

    - объемы и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках медицинского страхования, размеры страховых взносов определяются базовой программой обязательное медицинское страхование. утвержденной правительством, и территориальными программами, принимаемыми на основе базовой местными органами власти;

    - помимо обязательного. может осуществляться и добровольное медицинское страхование за счет средств организаций и личных средств граждан.

    Первоначально предполагалось осуществить переход к страховой медицине в течение 1992-1993 года. Впоследствии сроки введения системы ОМС во всех регионах были перенесены на 1994 г.

    В процессе подготовки к повсеместному введению ОМС были внесены серьезные коррективы во внедряемую модель. В 1993 году было принято положение о федеральном и территориальных фондах ОМС, т. к. процесс создания и включения в систему здравоохранения СМО шел медленно и неравномерно. Руководители территориальных органов здравоохранения поддерживали введение обязательного медицинского страхования лишь в части, касающейся финансовых потоков в здравоохранении, но не торопились с внутренними преобразованиями сложившейся системы государственного управления здравоохранением. Принятые в 1993 году поправки к закону " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" открывают путь к радикальному реформированию системы здравоохранения в России, появлению реальной возможности для улучшения качества медицинской помощи и формированию принципиально новой целостной системы взглядов на охрану здоровья общества. Создание фондов ОМС означало появление в системе здравоохранения новых субъектов, выполняющих функции финансирования не только СМО, но и непосредственно медицинских учреждений, и поэтому обладающих определенными возможностями контроля и управления их деятельностью. За органами управления здравоохранением остались функции финансирования развития материально-технической базы здравоохранения, подготовки кадров, деятельности специализированных учреждений (психиатрические больницы, туберкулезные диспансеры и т. п.), мероприятий по предотвращению эпидемий и других услуг, имеющих характер общественных благ, за счет бюджетных ассигнований. Но в федеральном законодательстве не было проведено четкого разграничения функций и полномочий между государственными органами управления здравоохранением и фондами ОМС, принятие решений о перераспределении прав и ответственности было фактически полностью делегировано региональным властям.

    Со второй половины 1993 года предприятия и учреждения в обязательном порядке отчисляют на медицинское страхование своих работников 3,6 % фонда заработной платы. Проведение реформы после этого было фактически пущено на самотек. Минздравмедпром перестал заниматься вопросами развития нормативно-правовой базы ОМС.

    Сразу же обнаружились существенные региональные различия в темпах и глубине преобразований. По данным Минздравмедпрома РФ, в 18% регионов из фондов ОМС финансировалась только стационарная медицинская помощь, а в ряде других - только амбулаторно-поликлиническая. К концу 1994 года всего 22% населения было обеспечено страховыми полисами. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования. в 20 из 89 субъектов Российской Федерации посредниками между страхователями и медицинскими учреждениями стали СМО, в остальных функции страхователя полностью или частично выполняли территориальные фонды. Только в 40 регионах бюджетные средства направлялись в фонды ОМС за неработающее население. В большинстве регионов бюджетные средства остаются в распоряжении органов управления здравоохранением. а средства, аккумулируемые в фондах ОМС, направлялись на приобретение медикаментов, медицинской техники, служили источником дополнительного финансирования расходов на оплату труда медицинских работников. С введением обязательного медицинского страхования местные власти стали сразу сокращать затраты на здравоохранение из своих бюджетов. В 1993 году доля вышеуказанных затрат составила 17,5% общей суммы расходов местных бюджетов, в 1994 году - 15,7%, по отношению к федеральному фонду эти показатели составили 1,7 и 1,6 %. Ассигнования из государственного бюджета за это время снизились на 19,7 %, с 3,3 до 3,1% к ВВП. Взносы предприятий по обязательному страхованию составили в 1994 году 0,7% ВВП, 21,3% бюджетных ассигнований на здравоохранение.

    По данным Госкомстата России, платежи из бюджета составили 31% сумм страховых взносов предприятий, а численность неработающего населения равна 108% численности занятых. В результате проведенных преобразований объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и взносов предприятий снизился за год всего на 2 % ( ВВП - на 15%, финансирование образования - на 14%). Однако принципиально важным для судьбы реформ стало падение размера средств, которые находились в непосредственном распоряжении медицинских чиновников (в 1993 году они составили 74% объемов ассигнований из местных бюджетов). Средства, аккумулируемые территориальными фондами, составили в 1994 году 35% по отношению к расходам на здравоохранение местных бюджетов. Негативное отношение к реформе среди медицинских работников усиливалось. Она не добавила дополнительных заработков вместо невысокого, но стабильного дохода медработников (а также уменьшила возможности получения теневых доходов), но добавила хлопот и врачам, и руководителям. Поддержка введения страховой медицины продолжалась там, где размеры финансирования здравоохранения из бюджета не сократились.17

    Практическое внедрение обязательного медицинского страхования в субъектах федерации происходит неравномерно. Главным образом это связано с различиями в экономическом развитии регионов, особенностями их территориального расположения, демографической ситуации, субъективного отношения некоторых глав администрации к введению системы ОМС, нежеланием и неумением работать в новых условиях. В зависимости от степени готовности медицинских учреждений к работе в системе ОМС, ее финансовой обеспеченности средствами и бюджета здравоохранения, а также ответственности местных органов власти и управлением здравоохранением за выполнением Закона Российской Федерации " О медицинском страховании" наблюдается большой разброс субъектов федерации по показателям, характеризующим степень включенности территории в процесс реформирования здравоохранения. Так, если в 1994 году было 48 субъектов Российской Федерации, в которых главы местной администрации игнорировали Закон о медицинском страховании и не осуществляли платежи на страхование неработающих граждан своей территории, то в 1995 году их число несколько уменьшилось и составило 24. а по состоянию на 01.04.96 г. - 29 субъектов федерации ( Новосибирская, Кировская, Смоленская, Ивановская, Читинская, Омская, Саратовская, Ульяновская, Брянская, Белгородская, Оренбургская, Магаданская и Курганская области, Республики Карелия, Алтай, Саха, Северная Осетия, Карачаево-Черкессия, Чечня, Удмуртия, Калмыкия, Адыгея, Коми-Пермяцкий, Таймырский, Эвенкийский, Корякский и Агинско-Бурятский автономные округа). Рациональное формирование и использование всего дохода системы ОМС позволило 37 субъектам федерации, где активно внедряется Закон о медицинском страховании, превысить объем финансовых средств, направленных в лечебно-профилактические учреждения, по сравнению с собственными взносами и платежами ( от 100% в Ростовской области до 124,3 % в Мордовии). 12 Более 50% субъектов федерации, дотируемые из федерального бюджета, отягощают выравнивание в медицинском страховании по линии федерального фонда ОМС. т. к. истощают солидарный запас. Отсутствует достоверная информация от территорий о балансе и потребности отрасли в финансовых ресурсах. По состоянию на сентябрь 1995 года платежи выросли в 3,4 раза по сравнению с аналогичным периодом 1994 года.

    Разная степень готовности территорий для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования определяет и разные формы финансового участия страховщиков. Существуют 3 схемы финансирования:

    1) Средства для оплаты медицинской помощи страховщики получают от фондов или их филиалов в соответствии с подушевыми нормативами, конкретная величина которых определяется совместно территориальным фондом, страховыми компаниями и медицинскими учреждениями. При расчете учитываются равные возможности застрахованных в получении медицинской помощи. Финансирование территориальных программ ОМС осуществляется через страховщиков в 19 субъектах РФ, смешанное (с участием страховых компаний и территориальных фондов) - в 34 субъектах РФ. Если в Липецкой, Владимирской, Томской, Иркутской областях страховщики получают 87-90% от всего объема финансирования, то в Мурманской области, например, - только 6,5 %, остальное получают территориальные фонды.

    2) В Брянской, Курской, Саратовской областях, в Республиках Калмыкия, Кабардино-Балкария, Удмуртия, Алтай, Коми-Пермяцком автономном округе оплата медицинской помощи осуществляется территориальными фондами, страховщики получают от них по утвержденным нормативам средства только на ведение дела обязательного медицинского страхования ( от 0,3% всего объема финансирования территориальных программ ОМС в Курской области до 3,9% - в Саратовской). В обязанности страховщиков входит организация работы по обеспечению населения полисами и проведению экспертизы счетов медицинских учреждений. Осуществление вневедомственного контроля качества медицинской помощи и защита прав пациентов проводится совместно экономистами страховых организаций и фондов. При этом применять меры финансового воздействия на лечебные учреждения, нарушившие обязательства перед пациентами, имеют реальную возможность только последние, т. к. непосредственно оплачивают счета поликлиник и больниц за лечение пациентов.

    3) В Екатеринбургской, Челябинской областях, Республике Карелия фонды только перечисляют страховщикам по утвержденному нормативу средства на ведение дела обязательного медицинского страхования и дополнительно к этому - для формирования резерва предупредительных мероприятий. Страховые организации проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи и предоставляют экспертное заключение в территориальный фонд, на основе которого тот проводит оплату счетов ЛПУ. В России идет естественный процесс поиска оптимального механизма финансирования в новых экономических условиях, главной целью которых является сохранение социальных гарантий населения в предоставлении ему бесплатной и качественной медицинской помощи.

    На первое полугодие 1995 года было застраховано 99 млн. человек, которыми сделано 244,6 млн. посещений поликлиник, 7,2 млн. человек были госпитализированы. С 1 января 1996 года в России насчитывается 88 территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 1095 филиалов, из которых 442 выполняют функции страховщика. Численность работников территориальных фондов, включая филиалы, составляет 12,22 тыс. человек. Страхование населения осуществляют 538 СМО на территории 59 субъектов Российской Федерации. Численность застрахованных составила 107,8 млн. человек. В системе обязательного медицинского страхования сегодня работают 30% поликлиник и 70% больниц, где сосредоточено две трети коечного фонда, часть ведомственных медицинских учреждений.

    В федеральный фонд обязательного медицинского страхования за 3 года существования поступления составили 839,6 млрд. рублей. Основной источник поступлений - страховые взносы плательщиков, сумма которых составляет 92,5 %. В 1995 году доходы Федерального фонда составили 525,3 млрд. рублей, страховые взносы - 506,7 млрд. руб. (96,5%). 3,8 млрд. рублей (26,4%) в 1993 году и 95,7 млрд. рублей (82,3%) в 1994 были направлены на оплату медицинской помощи. Для сохранения высоких технологий, обеспечения оказания уникальных видов специальной помощи федеральный фонд принимает участие в финансировании целевых мероприятий по материальному и лекарственному обеспечению медицинских клиник, институтов федерального уровня ( в 1993 году в 14 медицинских учреждений было направлено 5,3 млрд. рублей, в 1994 - в 14 учреждений - 16,9 млрд. рублей, в 1995 - в 23 учреждения - 43,7 млрд. рублей). В 1993 году 9,5 млрд. рублей (66%) было израсходовано на приобретение медицинского оборудования и лекарств, что позволило укрепить материально-техническую базу больниц и поликлиник ряда территорий РФ. В 1994 году велась работа по созданию сети страховых аптек, развивалась система медицинского обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. полностью себя оправдавшая, позволяющая обеспечить стабильное снабжение медикаментами, снизить при этом оптовые закупочные цены и торговые надбавки.

    В 1995 году общая сумма расходов фондов ОМС составила 516,1 млрд. рублей. Основную долю расходов (81,8% ) составили субвенции территориальным фондам в 77 территориях, на выравнивание условий деятельности территориальных фондов было направлено 374,6 млрд. руб. из которых 268,7 использовались на оплату медицинской помощи в рамках программ ОМС. Это позволило в условиях недостатка у территориальных фондов собственных средств обеспечить бесперебойную оплату медицинской помощи по программам ОМС. На централизованные мероприятия по оздоровлению детей и подростков было направлено 3100 трлн. рублей, на медицинское и медикаментозное обеспечение участников Великой Отечественной войны - 54,3 млрд. рублей, в связи с чрезвычайными событиями - 50,5 млрд. рублей. На индексацию заработной платы работникам медицинских и лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС было выделено 37 территориальным фондам 107,6 млрд. рублей. На финансирование целевых мероприятий по охране и укреплению здоровья населения участников 65 территориальным фондам было выделено 59250 млн. рублей, на финансирование уникальных операций и исследований - 43,9 млрд. рублей 23 медицинским учреждениям, на создание компьютерно-информационной сети - 26,3 млрд. рублей (5,1%), на текущее содержание исполнительной дирекции фонда - 10477 млн. рублей (2%). На организацию предприятий по подготовке и переподготовке кадров ОМС было направлено 0,3 - 0,5 % бюджетных средств, а 3,7 млрд. рублей - на научное обеспечение развития системы медицинского страхования.15

    Общий оборот финансовых средств в 1995 году составил 15,3 трлн. рублей, из них 12,5 трлн. рублей (81,7%) - средства плательщиков взносов ( страховые взносы - 55,2%, платежи бюджета на неработающее население - 26,5 %) . 1,21 трлн. рублей (7,9%) - средства нормативных страховых запасов, 1,59 трлн. рублей (10,4%) - средства, поступившие за счет экономических рычагов управления финансами, законодательно предоставляемые фондам ОМС (штрафы, пени, банковские депозиты, возвращенные кредиты). 12Уровень сбора страховых взносов в 1995 году составил 82,3 %. Фактически в фонд обязательного медицинского страхования поступило 14,08 трлн. рублей, в т. ч. в виде страховых взносов 8447,2 млрд. рублей ( в 1994 году этот показатель был равен 3938,1 млрд. ), а в виде платежей из бюджета на страхование неработающего населения - 4050,2 млрд. рублей (в 1994 году - 1227,6 млрд.) Динамика структурных изменений свидетельствует о положительных сдвигах, связанных с повышением доли платежей на страхование неработающего населения ( в 64 субъектах федерации). Однако следует отметить, что в 1995 году территориальные фонды недополучили около 1,5 трлн. рублей в связи с неполным их перечислением местными органами исполнительной власти.

    Фондами ОМС в 1995 году израсходовано 14,24 трлн. рублей (расходы превышают доходы на 1,13%), однако использование нормированных страховых запасов позволило ликвидировать дефицит средств. Из общей суммы расходов 11,2 трлн. рублей были использованы на финансирование территориальных программ ОМС (3,7 трлн. руб. за первую половину), 2,2 трлн. руб. (1,2 трлн. руб за первую половину) - на совместные мероприятия с органами здравоохранения. Сумма оплаты за лечение граждан за пределами зоны страхования - 64 млрд. рублей. 10 В 1995 году территориальные фонды расходовали на ведение дела от 1,5 до 6 % ( 64,8 млрд. руб. или 4,2 % средств, полученных от территориального фонда ОМС. Сейчас этот процент снижается, т. к. период организации и становления СМО прошел. Однако нерешенной проблемой остается налогообложение СМО - налоги составляют около 40% расходов на ведение дела, что сокращает возможности системы ОМС оплачивать медицинскую помощь застрахованным. Следует отметить, что около 150 млрд. руб. было уплачено территориальными фондами в бюджет в качестве налогов на доходы, полученные от инвестирования временно свободных средств фондов обязательного медицинского страхования. Освобождение системы ОМС от налогов позволило бы использовать эти средства на нужды застрахованных. На содержание территориальных фондов и филиалов израсходовано 184,4 млрд. руб. (2,8% доходов). 9" Заработанные " системой деньги позволили полностью компенсировать " собственные расходы" фондов на ведение дела (2,8 %), рассчитаться с налогами, штрафами и прочими расходами (2,2%) и дополнительно к собранным 12,5 трлн. рублей направить на медицинскую помощь 0,96 трлн. рублей. Таким образом, на финансирование территориальных программ, оплачиваемые совместно с органами управления здравоохранением мероприятия, а также оплату за лечение граждан за пределами территории медицинского страхования было направлено 13,46 трлн. рублей, что на 7,7% больше, чем все средства плательщиков, поступившие в 1995 году.

    Остатки средств составили 1050 млрд. рублей (6,9% с учетом переходящего остатка). Кроме того, системе ОМС удалось также сформировать нормативный страховой запас на 1996 год в объеме 1,05 трлн. рублей. Из них около 600 млн. рублей составляют аванс на январь 1996 г. Таким образом, в условиях дефицита финансирования здравоохранения из бюджета общество взяло на себя часть финансовых гарантий по обеспечению населения медицинской помощью определенного объема и качества в рамках программ обязательного медицинского страхования. Организация и становление системы обязательного медицинского страхования не привели к дополнительным затратам общества, что свидетельствует о самоокупаемости системы. 12

    4.Проблемы медицинского страхования .

    Меньше чем трехлетний опыт внедрения системы ОМС в России показал, что, с одной стороны, заложены реальные механизмы реформирования и государственного регулирования здравоохранения в условиях перехода к рынку, с учетом интересов всего населения и работников отрасли, а с другой стороны, на всех уровнях управления обнаружились явные проблемы и недостатки законодательного, организационного, технического и психологического характера, тормозящие ход реформ, усиливающие социальное напряжение и требующие безотлагательного решения. Развитие системы сдерживают. установленный тариф страхового взноса в размере 3,6 % по отношению к оплате труда, не позволяющий обеспечить оплату медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования ; нерегулярность и недостаточность поступления платежей на неработающее население; отсутствие единой методики расчета тарифа платежей на неработающее население, что не позволяет гарантировать предоставление медицинской помощи гражданам в полном объеме; нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования администрациями ряда субъектов РФ ; медленные темпы проведения лицензирования и аккредитации медицинских учреждений и др.

    В развитии системы обязательного медицинского страхования большое значение имеет согласованная политика фондов обязательного медицинского страхования и органов управления здравоохранением. 9 Сфера ответственности фондов ОМС, круг их полномочий, процедура контроля за их деятельностью не была в свое время четко определена ни федеральными, ни местными органами власти. Региональные программы ОМС, как правило, содержали много общих положений и не определяли однозначно направления расходования средств, накопленных в фондах. В управлении системой здравоохранения появились элементы двоевластия между новыми субъектами и органами управления. В результате политика фондов входила в противоречие с представлением медицинских работников о целесообразности направлений использования средств ОМС. Фондам, например, выгодно не тратить сразу же поступающие взносы, а иметь больше денег в качестве свободного остатка, который мог бы быть использован для коммерческих операций, увеличивающих активы фондов и доходы работников. В середине 1994 года в среднем только 70% средств. аккумулируемых фондами, тратилось на финансирование здравоохранения, остальные 30% (на конец 1994 года - 15% )лежали на счетах и использовались для коммерческих операций. Доходы от депозитов увеличили средства фондов на 4,4%. Суммы, направленные на финансирование здравоохранения составили в результате 96% суммы страховых взносов и платежей из бюджета, что, учитывая большие затраты на организацию и ведение дела на первых порах, формировало негативное отношение к фондам. 17

    По расчетной научно обоснованной модели финансирования. через систему ОМС (включая платежи администрации за неработающее население) должно было проходить около 70% на оказание медицинских услуг населению и 30% - через органы здравоохранения. При этом следует учесть. что в это число не вошли оптимальные расходы здравоохранения на науку, подготовку медицинских кадров, приобретение оборудования, капиталовложения, мероприятия по целевым программам и медицинской помощи по линии МЧС и др. В 1994 году Минздрав контролировал 78,7% средств, а система ОМС - 21,3 %. Сегодня по-прежнему отсутствуют нормативные акты о величине и механизме этих отчислений. Органы управления здравоохранением по-прежнему контролируют около 70% финансовых средств, а претензии к системе ОМС по части охвата населения, своевременности и качеству оказания медицинской помощи возрастают. 14 Не прекращаются посягательства со стороны государственных органов на средства ОМС для уменьшения дефицита бюджета. Органы исполнительной власти уклоняются от уплаты платежей на медицинское страхование неработающего населения.

    Решение вопроса о достаточном финансовом покрытии базовой программы - основная задача системы обязательного медицинского страхования на современном этапе. Финансовое обеспечение системы ОМС продолжает оставаться крайне низким. В результате острой нехватки средств в 1995 году фактическое финансирование территориальных программ ОМС составило 57,2 % от утвержденных сумм. За период с 1993 по 1995 год территориальные фонды дополнительно направили в медицинские учреждения более триллиона рублей, полученных от размещения временно свободных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги, около 500 млрд. рублей были дополнительно взысканы со страхователей в виде штрафных санкций. Размеры резервов должны быть не меньше месячного объема средств на финансирования территориальных программ (около 1 трлн. рублей). однако реальная сумма страховых резервных фондов составила всего около 40 млрд. рублей. В результате уже сейчас некоторые территориальные фонды ( Вологодская. Кемеровская области, Краснодарский край) вынуждены брать кредит в банке, чтобы оплатить помощь пациентам в рамках ОМС. Система ОМС пытается максимально использовать все предоставленные законом возможности для увеличения поступлений средств на нужды здравоохранения. За 3 года существования системы ОМС она направила в отрасль 21 трлн. рублей, которые пошли главным образом на финансирование медицинской помощи гражданам и оплату труда медицинского персонала. Тем не менее, этих средств катастрофически не хватает.

    Ставка страховых взносов на уровне 3,6 % от фонда оплаты труда не позволяет полностью профинансировать территориальные базисные программы ОМС, по которым гражданам должна обеспечиваться бесплатная и квалифицированная медицинская помощь. Средства системы ОМС составляют лишь треть от требуемого объема финансирования здравоохранения. В условиях нестабильной экономики, при продолжающейся инфляции идет постоянное удорожание стоимости медицинских услуг, лечебные учреждения с трудом изыскивают средства для закупки медикаментов, оплаты коммунальных услуг, ремонта и замены зданий, оборудования и техники. Сегодня всем ясно, что действующая в настоящий момент ставка тарифа страховых взносов явно недостаточна для полноценной реализации государственной программы обязательного медицинского страхования. Бюджет территориальных фондов на 1996 год рассчитан и утвержден в уставном порядке исходя из действующего размера тарифных ставок. Недостаток финансовых средств на обеспечение территориальных программ ОМС в 1994 году составил 14,68 трлн. рублей, в 1995 - 12,60 трлн. в 1996 - 29 трлн. Для нормального финансирования больниц и поликлиник необходимо дополнительное выделение средств из бюджета или повышение тарифа страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Федеральный фонд неоднократно представлял экономически обоснованные предложения в Правительство Российской Федерации о повышении тарифов страховых взносов до 7- 8%. Сохранение процентной ставки на прежнем уровне еще более повысит разницу между финансовыми потребностями отрасли и имеющимися ресурсами, что сделает практически невозможным выполнение программ ОМС на всей территории России и может привести к ограничению доступности, понижению объемов и качества бесплатного медицинского обслуживания населения, приведет к росту платных услуг, что является нарушением социальных прав граждан, пострадают наименее социально защищенные группы населения, что вызовет нарастание напряжения в обществе. В ближайшее время в Государственной Думе состоится слушание по внесению изменений в действующий Закон о медицинском страховании граждан.

    Ситуацию усугубляет то, что в условиях экономического кризиса многие предприятия оказались неплатежеспособными. За 1995 год задолженность органам исполнительной власти по платежам на обязательное медицинское страхование неработающего населения составила 1,5 трлн. рублей, а за 6 месяцев 1996 года - еще 1,4 трлн. 8 По-прежнему многие плательщики страховых взносов имеют нестабильное финансовое положение, остается низким тариф взносов. Работники предприятий, длительное время не получающие зарплату, но не зарегистрированные как безработные, имеют неопределенный правовой статус. Не может решиться проблема сокрытия доходов юридических и физических лиц, что ведет к недобору взносов на медицинское страхование. Кроме того, существует недоимка страховых взносов. обусловленная повсеместно нарастающей задолженностью по выплате зарплаты в народном хозяйстве и отсутствием решений Госналогслужбы России об обязательном представлении налоговыми органами в фонды данных о доходах предпринимателей без образования юридического лица. 10

    Остается актуальной проблема недоплаты за неработающих граждан из бюджетных средств. По данным за 9 месяцев 1995 года, платежи из бюджета за неработающего гражданина в 3 раза меньше, чем взносы работодателя, в расчете на день в среднем по РФ они составляют 63,6 тыс. рублей, в т. ч. на 1 работающего — 95,3 тыс. рублей и на 1 неработающего - 31,9 тыс. рублей. В то же время индекс потребления медицинской помощи у этой категории населения в 1,5 - 2 раза выше даже средних показателей. Колебания сумм взносов в расчете на 1 работающего составляют от 16,3 тыс. рублей в Республике Марий Эл и 31 тыс. рублей в Мордовии до 249,7 тыс. рублей в Тюменской области и 352 тыс. рублей в Ямало-Ненецком автономном округе. 14 Хотя в 1996 году в целом по России объем платежей на неработающих граждан возрос более чем в 3 раза, относительный показатель в расчете на 1 неработающего (50,7 тыс. рублей) намного ниже, чем на одного работающего ( 140,6 тыс. рублей), по территориям различия больше. 12 Главы администраций Амурской, Белгородской, Брянской, Новгородской, Смоленской, Тюменской, Костромской, Омской, Московской областей, Республик Карачаево-Черкессия, Марий Эл, Татарстан, Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов изымали эти средства и использовали не по назначению. В 25 субъектах федерации платежи вообще не перечислены, во многих регионах органы исполнительной власти осуществляли их формально. Фонды обязательного медицинского страхования вынуждены оплачивать сложную, дорогостоящую и необходимую медицинскую помощь неработающему населению за счет использования финансовых средств, поступающих за работающих. 8

    Важной задачей системы ОМС является организация учета страховых взносов (платежей) и контроля за их полным и своевременным перечислением плательщиками. Этот контроль в 83 субъектах РФ выполняется территориальными фондами, а в 6 субъектах - органами Госналогслужбы России. Невозможно осуществление функций контроля за перечислением страховых взносов на обязательное медицинское страхование в учреждениях банков в связи с отсутствиями необходимых разъяснений Центрального Банка. Предоставление органами исполнительной власти всех уровней плательщикам страховых взносов дополнительных льгот по их уплате также препятствует развитию системы медицинского страхования. Для повышения эффективности сбора страховых взносов необходимо исключить возможность предоставления плательщикам необоснованных льгот по уплате страховых взносов и штрафным санкциям, признать нецелесообразным передачу функций по учету средств и контролю за полным и своевременным их перечислением органам Госналогслужбы РФ. 10

    Серьезным моментом, задерживающим развитие ОМС, является отсутствие достаточной нормативно-правовой базы , например, перечня видов и объемов медицинской помощи, входящих в базовую программу ОМС. Нет механизмов контроля использования средств системы ОМС в медицинских учреждениях, не определен порядок оказания и оплаты медицинской помощи в учреждениях федерального уровня, из-за чего эти учреждения постоянно предъявляют счета пациентам, территориальным фондам ОМС, территориальным органам управления здравоохранением, предприятиям. Нет федеральных стандартов медицинской помощи, федерального классификатора медицинских услуг, программы развития материально-технической базы сети учреждений здравоохранения, программы обеспечения и размещения дорогостоящего медицинского оборудования, в результате чего расходование средств проводится бессистемно, нет анализа эффективности использования средств. Отсутствует развитая система обоснованных и детализированных нормативов издержек оказания различных медицинских услуг - медицинские стандарты, основа для определения тарифов, что порождает конфликты учреждений здравоохранения с фондами обязательного медицинского страхования и СМО по вопросам оплаты услуг. Не была вовремя разработана система межрегиональных взаиморасчетов за оказание услуг в рамках ОМС. Во многом это обусловлено и тем, что до настоящего времени нет научно обоснованной концепции развития здравоохранения в современных условиях.

    Относительно невысокий уровень обеспеченности населения полисами связан с медленным процессом обязательного медицинского страхования неработающих граждан. Это негативно отражается на формировании мнения населения о системе ОМС, осложняет получение медицинской помощи и затрудняет финансовое взаимодействие территориальных фондов между собой и с органами здравоохранения исполнительной власти субъектов Федерации. 9

    Главная цель ОМС в период социально-экономического кризиса - сохранение возможности обеспечить медицинскую помощь на дореформенном уровне и собственное становление в интересах дальнейшего развития отечественного здравоохранения. В этих условиях система ОМС должна находиться под государственным контролем и функционировать в форме государственного медицинского страхования. Практическое введение системы ОМС с начала 1994 года позволяет сгладить острые проявления кризиса в здравоохранении и в основном сохранить привычные для населения объемы и доступность медицинской помощи. Деятельность системы обязательного медицинского страхования находится под пристальным вниманием государственных органов управления всех уровней, органов управления здравоохранением, финансовых органов, практических врачей, а также прессы. Этот интерес связан, в основном, с финансовыми средствами, которые аккумулируются в фондах обязательного медицинского страхования. Для более эффективной работы системы ОМС создается единая компьютерно-информационная сеть, которая свяжет федеральный и территориальный фонды, страховые медицинские организации, территориальные органы управления здравоохранением, поликлиники и стационары. Она позволит следить за финансовыми потоками и материально-техническим обеспечением лечебных учреждений, оценивать реальные затраты на здравоохранение, находить дополнительные возможности экономии финансовых средств.16 Учитывая важность решения проблемы качества предоставляемого лечения, при Фонде обязательного медицинского страхования был сформирован Межрегиональный координационный совет. Его основной задачей является научно-методическое руководство формированием системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Проводится работа по организации обучения специалистов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. СМО, организации управления здравоохранением и лечебно-профилактическими учреждениями на базе ПВИО "Центр качества и квалификации". Для организации и руководства работой по стандартизации медицинской помощи, а также в здравоохранении в целом совместно с Минздравмедпромом и Росстрахнадзором был сформирован Межведомственный межрегиональный координационный комитет по вопросам стандартизации и сертификации в сфере медицинской деятельности. Для осуществления контроля за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС в федеральном фонде создан самостоятельный Контрольно-ревизионный отдел.10

    Принятие Закона об обязательном медицинском страховании было важной и своевременной мерой. Однако его практическое применение сталкивается с различными трудностями, главная из которых - недостаток финансирования системы обязательного медицинского страхования. Одним из важнейших результатов внедрения этой системы должно стать создание механизма регулируемых экономических отношений в здравоохранении.

     



  • На главную